Comptes rendus, MUP-Paris-Adultes

Le Bilan Psychomoteur

Le Psychomotricien Diplômé d’Etat est habilité « sur prescription médicale et après examen neuropsychologique du patient […] à effectuer un bilan psychomoteur  » (article 1er de son décret de compétence). Il existe depuis quelques années des tests standardisés qui permettent aux psychomotriciens d’harmoniser leurs critères d’investigation (items psychomoteurs), et d’homogénéiser leur méthode d’évaluation afin d’en limiter les biais. Ces tests standardisés et étalonnés ont cependant leurs limites. Bien qu’ils soient de plus en plus sollicités par nos interlocuteurs (médecin, collègues paramédicaux, directeur, proches du patient…) on peut légitimement se demander s’ils sont toujours profitables au patient. Le bilan psychomoteur n’est pas une fin en soi, nous devons comprendre le sens de ce que l’on évalue, et réfléchir à ce que cela implique pour le patient durant la passation ou plus tard lors de la restitution d’un compte-rendu.

L’intérêt des tests standardisés

Les tests standardisés permettent d’évaluer de la manière la plus objective possible les compétences et difficultés du patient. La cotation est encadrée, elle harmonise donc les méthodes d’évaluation afin d’obtenir un score stable pour le patient d’un psychomotricien à l’autre. Le résultat doit être fidèle au profil psychomoteur du patient sans écart de score induit par un biais d’interprétation (observation individuelle trop subjective).

Parce qu’ils sont étalonnés, ils indiquent au professionnel une valeur de comparaison entre le patient et une population de référence. Ce score attribué à un temps T (et fonction du contexte de passation) permet de mieux dépister un éventuel retard psychomoteur ou encore de déceler une précocité dans son développement. Ces tests étalonnés vont donc bien au-delà d’un simple inventaire des capacités/besoins ou troubles psychomoteurs.

De manière plus large, les tests permettent d’observer l’évolution de troubles psychomoteurs dans le temps (test et re-test). Mais il ne faut pas perdre de vu qu’une situation d’examen n’est jamais anodine pour le patient et qu’elle peut révéler de nombreux biais dans ce que le psychomotricien perçoit, ou dans ce que le patient manifeste (rétention de capacités induites par le stress…).

Il est donc important que le psychomotricien ne se laisse pas enfermer par ces nombreux outils d’évaluation et qu’il veille à ne pas étouffer son patient à travers ces batteries de test. L’expertise du psychomotricien est d’être capable de restituer une vision globale du patient basée sur l’observation de celui-ci en situation écologique, ou durant les temps informels. Le bilan psychomoteur n’est pas une fin en soi. Il n’a de sens que s’il vise à identifier des pistes d’intervention.

Des tests communs aux différents thérapeutes

Les tests standardisés présentent également l’intérêt de pouvoir être passés par plusieurs corps de métiers. Ainsi les kinésithérapeutes ou les ergothérapeutes peuvent utiliser certains mêmes outils que le psychomotricien pour évaluer les capacités motrices (Tinetti, Time Up and Go test … ), et les psychologues et les orthophonistes peuvent également utiliser des outils en commun avec le psychomotricien (MMS, test de l’horloge…). Cette habilitation à mener des tests communs permet de suivre l’évolution de la maladie d’un patient même lorsque tous les champs professionnels ne sont pas représentés dans la structure. Elle préserve ainsi une continuité des soins.

Des évaluations en co-thérapie?

Une psychomotricienne travaillant dans une structure d’évaluation et de dépistage a évoqué au MUP une réflexion qu’elles ont eu en commun avec sa collègue psychologue. Elles envisagent de réaliser des évaluations en co-thérapie. Cette évaluation en binôme permettrait selon elles de soulager le patient d’une redondance dans la passation de certains examens (pour les champs d’investigation en commun entre la psychomotricienne et la psychologue), et de profiter pour une même situation d’examen de la richesse que représente le regard croisé de deux expertises différentes.

Les bénéfices des séances menées en co-thérapie ne sont plus à démontrer. Pourrait-on alors sérieusement envisager d’étendre cette pratique aux champs de l’évaluation thérapeutique?

Il est certain qu’entreprendre un tel projet nécessite que le binôme de thérapeutes présente des affinités professionnelles. Mais si les deux soignants sont suffisamment vigilants à préserver leur posture professionnelle, le patient ne pourrait-il pas s’il accepte, profiter de ce modèle de mise en situation d’examen?

Les limites des tests standardisés

Malheureusement pour lors, ces tests n’existent pas dans tous les secteurs d’intervention du psychomotricien (notamment en psychiatrie). Le psychomotricien doit alors adapter des tests déjà existants ou créer une nouvelle évaluation psychomotrice plus ajustée au profil de ses patients. Il doit également juger de la pertinence des critères évalués compte tenu de la structure dans laquelle il travaille (hospitalisation courte/longue, centre de dépistage/rééducation, soins palliatifs).

Le psychomotricien doit choisir de manière avisée le moment propice pour une évaluation du patient. Rappelons que les périodes d’intégration du patient dans un nouvelle structure ne sont pas indiquées pour la réalisation d’un bilan (biais induits par les processus d’adaptation comportementale et de réaménagement psychique). De plus, une évaluation doit être pratiquée en dehors des crises aiguës chez le malade (délire, dépression, crise d’angoisse…)

Seul le psychomotricien est habilité à juger de la pertinence d’un test par rapport à un autre pour définir ses champs d’intervention psychomotrice. Mais il faut avouer que depuis quelques années les professionnels se santé souffrent de l’ingérence d’autres professionnels (directeurs de structure) dans le choix de leurs outils thérapeutiques (tests et médiations). Il est de plus en plus courant de voir apparaître la mention « maîtrise de l’Examen Géronto-Psychomoteur (EGP) » dans les propositions de poste en gériatrie. L’utilisation de tests standardisés par le psychomotricien devient alors un critère de recrutement.

Cette exigence fait bien souvent écho au récent modèle de tarification « à l’acte » du professionnel de santé dans les centres de soin. Les directeurs d’établissement peuvent alors profiter de ces grilles tarifaires pour exiger l’utilisation d’un test standardisé plutôt qu’un autre. Les dotations budgétaires des établissements de soin étant définies en fonction des actes de soins, certaines structure encouragent le psychomotricien à effectuer un taux « d’actes journalier ». Le psychomotricien doit rester vigilant à ne pas devenir l’outil lucratif de financements institutionnels. L’établissement a l’obligation de pouvoir justifier du nombre et du type d’actes effectués par l’auxiliaire médicale (logiciel de transmission…)

Ces contraintes institutionnelles dans l’utilisation d’un outil « test » plutôt que dans un autre peuvent s’opposer dans un même temps aux contraintes budgétaires. Il n’est pas rare que les établissements ne prennent pas la mesure du coût que représente l’achat de la licence d’un test psychomoteur. Lorsque l’établissement refuse l’achat de la licence, le psychomotricien peut devenir prisonnier se cette ambivalence institutionnelle. Et lorsqu’il y consent, le directeur peut stimuler le psychomotricien à la rentabilité de son investissement.

Il semble que la priorité pour le psychomotricien doit être de comprendre le sens de ce qu’il évalue. Il doit pouvoir s’approprier et maîtriser le test afin être complètement disponible pour le patient et se détacher de contraintes secondaires. De plus en plus de psychomotriciens élaborent leur propre outil d’évaluation au plus près des besoins de leurs patients. Le psychomotricien doit s’informer sur les nouveautés en matière de test, et se former ou approfondir ses connaissances en matière d’évaluation durant des stages ou des formations.

Quels items évaluer?

Anamnèse

Autobiographie, histoire de vie et habitudes de vie

Capacités d’adaptation et d’intégration

L’intégration à un nouvel environnement de vie dure environ 3 mois en institution

Socialisation

Capacité du patient à construire des liens sociaux et affectifs de qualité

Alliance et adhésion thérapeutique

Évaluation des besoins et attentes personnelles du patient vis à vis de sa prise en charge. Adapter la thérapeutique aux centres d’intérêt du patient favorise son engagement et le rend pro-actif de la prise en charge.

Humeur et émotions

Évaluation de l’humeur du patient et ses capacités thymo-régulatrices

Comportement

Observation du comportement du patient dans son environnement et identification d’éventuels comportements inadaptés

Capacités motrices et corporéité

Tonus, douleur, sensorialité, praxies, coordination/dissociation, motricité globale et fine, risque de chute, latéralité, schéma corporel et image du corps, investissement moteur et affectif du corps

Capacités cognitives

Organisation spatio-temporelle, mémoire, gnosies, attention/concentration, lecture, compréhension, communication, langage, écriture, graphisme, fonctions exécutives…

L’évaluation psychomotrice se fait dès la première rencontre avec le patient, et parfois dès notre entrée dans la chambre (odeurs, bruits, aménagement de la chambre….) La manière dont le patient nous accueil et se présente est importante. L’évaluation se poursuit durant la passation mais également en dehors d’une situation d’examen (lors des séances ou durant les temps informels).

Le Compte-Rendu Psychomoteur

Le compte-rendu permet de restituer au médecin prescripteur (et aux équipes soignantes), et au patient (et ses proches si le patient majeur donne son accord) les éléments d’observations du psychomotricien. Il s’agit d’une aide au diagnostic mais également du document qui vient amorcer ou non une prise en charge du patient par le psychomotricien.

Le psychomotricien doit donc porter une attention particulière aux éléments qu’il relate dans son compte-rendu. Lorsqu’un patient se confie sous le secret professionnel (attouchements, idées suicidaires…) le psychomotricien doit juger des informations qui nécessitent d’être partager aux tiers (équipe soignante,proches…) via son compte-rendu ou des transmissions. Puisque son compte-rendu est susceptible d’être lu par le patient et ses proches, il doit pouvoir justifier de ses observations et conclusions auprès d’eux. Bien qu’il est parfois contraint à nuancer ses propos pour aménager les susceptibilité de chacun (patient anosognosique, dénie des proches) il doit en priorité répondre à son devoir d’assistance à personne en danger .

L’article 223-6 du CP : Délit de non assistance à personne en danger. En l’occurrence il ne s’agit pas d’une obligation de dénonciation à proprement parler mais d’une obligation d’action qui ne s’embarrasse pas du secret professionnel

Ces informations dites « délicates » peuvent être transmises à l’oral au médecin afin de l’alerter sur un péril imminent, ou via une note de service pour développer sur le risque suicidaire d’un patient auprès des équipes soignantes. Les transmissions « soignantes » pouvant être accessibles au patient et à ses proches (sur demande du dossier médical), certains logiciels de soins ont développé des « notes personnelles » seulement accessibles au psychomotricien qui les rédige. Les transmissions papier (autre que sur un logiciel de soin) doivent obligatoirement être anonymées.

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